Отоларингология. Хронический тонзиллит
Московский
Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра
отоларингологии
Зав. кафедрой
Вишняков В. В.
Преподаватель Костюк
В. Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Быковской Ирины Михайловны
Клинический диагноз
Основное заболевание
– хронический тонзиллит, простая форма
Осложнения
– нет
Сопутствующие
заболевания – хронический гастрит
Куратор – студентка 5
курса
22 группы лечебного
факультета
дневного отделения
Общие
сведения
Фамилия, имя, отчество Быковская
Ирина Михайловна
Возраст
17 лет
Место жительства Москва
Профессия, должность, место работы студентка
Время поступления в клинику 4 ноября 2008 года
Диагноз при поступлении хронический
тонзиллит
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на
повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании
На момент курации жалоб не предъявляет
История настоящего
заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2001 года, когда
впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная
обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли
в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был
поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия –
антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение
было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры
до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной
летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение
температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз –
хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ № 50 для оперативного лечения
История жизни
(anamnesis vitae)
Развитие – родилась в 1991 году в Москве, росла и
развивалась нормально
Условия жизни и труда – удовлетворительные
Наследственность – наличие у родственников онкологических
заболеваний, туберкулеза отрицает
Перенесенные заболевания – болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в
год, с 2000 года – хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах – сотрясение
головного мозга
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и
лекарственных препаратов отрицает
Вредные
привычки – вредных
привычек не имеет
Настоящее состояние
больного
(status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение нормостеническое
Кожные покровы и
видимые слизистые оболочки – бледно-розовые, патологических высыпаний нет
Подкожно-жировая
клетчатка – развита
умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Нервная система – сознание ясное, неврологических
расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная
адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Костно-мышечная система – без особенностей
Суставы – конфигурация не изменена, активные и
пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Сердечно-сосудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные,
пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД
110/80 мм рт ст
Дыхательная система – частота дыхательных движений 16
в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки
нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание
Пищеварительная система
Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный,
сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует
в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не
изменены. Желчный пузырь не пальпируется
Физиологические отправления в норме
Мочевыделительная система – мочеиспускание свободное,
безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон
Эндокринная система – масса тела нормальная, мышечной
слабости нет, щитовидная железа не пальпируется
ЛОР-статус
Нос и околоносовые
пазухи
Осмотр и пальпация – наружный нос, области проекции стенок
лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок
лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных
пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено
Данные передней
риноскопии – преддверие носа
свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа
бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые
ходы свободные, отделяемого нет
Ротоглотка – рот открывается свободно, слизистая
оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового
цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный,
налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с
миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены,
патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая,
гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная.
Глоточный рефлекс сохранен
Носоглотка Данные задней риноскопии – свод носоглотки
свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные.
Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет
Гортаноглотка – язычная миндалина не увеличена, валлекулы
свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная,
грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных
синусов розовая, влажная
Гортань Осмотр шеи – гортань правильной формы,
пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии
– слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей,
межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная,
с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые
складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью
смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное
пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное
Уши Правая ушная раковина правильной формы,
пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна.
Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная
перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные
знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки,
световой конус. Отделяемого из уха нет
Левая ушная раковина
правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество
серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные
знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки,
световой конус. Отделяемого из уха нет
Акуметрия
(слуховой паспорт)
AD
|
|
AS
|
–
|
С. Ш.
|
6 м
|
Ш. Р.
|
6 м
|
> 6 м
|
Р. Р.
|
> 6 м
|
55 с
|
С 128 В
|
55 с
|
25 с
|
С 128 К
|
25 с
|
30 с
|
С 2048
|
30 с
|
+ (положительный)
|
Rh
|
+
(положительный)
|
+
|
W
|
+
|
норма
|
Sch
|
норма
|
Заключение – при
исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено
Вестибулометрия
(вестибулярный паспорт)
Правая сторона
|
|
Левая сторона
|
–
|
Субъективные
ощущения
|
–
|
нет
|
Спонтанный нистагм
|
нет
|
нет
|
Спонтанное
отклонение рук
|
нет
|
выполняет
|
Пальценосовая
проба
|
выполняет
|
выполняет
|
Указательная проба
|
выполняет
|
устойчив
|
Поза Ромберга
|
устойчив
|
устойчив
|
Спонтанное падение
при поворотах головы
|
устойчив
|
выполняет
|
Прямая походка
|
выполняет
|
выполняет
|
Фланговая походка
|
выполняет
|
нет
|
Проба на
адиадохокинез
|
нет
|
нет
|
Фистульная проба
|
нет
|
Заключение – при
исследовании вестибулярного анализатора патологических изменений не выявлено
Лабораторные
исследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 128 г/л
Эритроциты 4,8 млн/л
Лейкоциты 11,4 тыс/л
Палочкоядерные 1 %
Сегментоядерные 53 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 45 %
Моноциты 2 %
СОЭ 10 мм/ч
Биохимический анализ крови
Общий белок 67 г/л
Билирубин 10,8
Холестерин 6,59
Глюкоза 5,4 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет –
светло-желтый, прозрачная
Относительная
плотность 1015
Реакция
щелочная
Белок –
нет
Глюкоза –
нет
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 76 в
минуту, ЭОС нормальная
Мазок из зева – выявлен гемолитический стрептококк группы А
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз –
хронический тонзиллит, простая форма
Данный
диагноз поставлен на основании
– жалоб на
длительное повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при
глотании
– анамнеза
– симптомы развились после
перенесенной ангины, частые ангины 4-5 раз в год
– ЛОР-статуса
– миндалины гиперемированы,
инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах
– данных лабораторных
исследований – выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка
из зева гемолитического стрептококка группы А
Дифференциальный
диагноз
Дифференциальный
диагноз с хроническим фарингитом
– При тонзиллите
воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на
слизистой оболочке глотки
– Тонзиллит
вызывается стрептококком, фарингит – преимущественно вирусами
– Для тонзиллита
характерны признаки интоксикации (длительное повышение температуры, головная
боль), для фарингита не характерно
Дифференциальный диагноз
с гипертрофией небных миндалин
– Тонзиллит
характеризуется частыми ангинами в анамнезе
– Для тонзиллита
характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны
План
лечения
1) Режим – общий
2) Диета – исключение
раздражающей пищи (холодной, горячей, соленой)
3) Промывание лакун
миндалин фурацилином (10-15 промываний через день)
Rp: Furacilini 0,02 % 200 ml
D. S. Для
промываний
4) Смазывание
миндалин раствором Люголя через день
Rp: Sol. Lugoli 1 % 10 ml
D. S. Для смазывания
слизистой оболочки глотки
5) Антигистаминные –
супрастин
Rp: Suprastini 0,025 N 20
D. S. По 1
таблетке 2 раза в день
6) Иммунокорректоры –
продигиозан
Rp: Prodigiosani 0,005 % 1 ml
D.t.d.N 6 in ampull.
S. По
0,5 мл в/м через день
7) Полоскание глотки
антисептиками – хлоргексидин (10-15 полосканий)
8) Физиотерапия – УФО
миндалин, УВЧ на область лимфатических узлов
Рекомендуемые
операции – тонзилэктомия
Оперируют под местным обезболиванием,
применяя для терминальной анестезии 2 % лидокаин. Производят дугообразный
разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором
или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за
капсулу миндалины, отсепаровывают ее от небно-язычной дужки экстракапсулярно от
верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее
от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке,
рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и
отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают
гемостатической пастой. После операции больного укладывают в постель обычно на
правый бок, придав возвышенное положение голове. К 4-5 дню тонзиллярные ниши
очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного
наблюдения у оториноларинголога
Прогноз и рекомендации
При правильном лечении прогноз
благоприятный
Рекомендации
– Правильный режим дня
– Избегать переохлаждения
– Рациональное питание
– Амбулаторное наблюдение у
отоларинголога
Эпикриз
Больная Быковская И.
М. 17 лет поступила в ЛОР-отделение по направлению из районной поликлиники 4.11.2008
с жалобами на повышение температура до 37,5, боли в
горле, усиливающиеся при глотании. При объективном обследовании выявлено
– миндалины гиперемированы, инфильтрированы,
отечны, увеличены в размерах Общий анализ крови –
лейкоциты 11,4 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч, мазок из зева – выявлен
гемолитический стрептококк группы А На основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, лабораторных
исследований (общий анализ крови, мазок из зева) был поставлен диагноз –
хронический тонзиллит, простая форма, сопутствующие
заболевания – хронический гастрит. Осложнений нет. Проводилась
консервативная терапия (промывание лакун
миндалин антисептиками, смазывание миндалин раствором Люголя, антигистаминные,
иммунокорректоры, полоскание глотки антисептиками, физиотерапия) На фоне проводимой
терапии положительной динамики не отмечалось – продолжались жалобы на боли в
горле, повышение температуры до 37,5. Показана операция – тонзилэктомия. Планируется
дальнейшее амбулаторное наблюдение у отоларинголога, периодический контроль лабораторных
показателей
Дневник
наблюдений
5.11.08
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные
покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 74
в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот
мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные,
рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины
6.11.08
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные
покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 70
в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот
мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные,
рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины
7.11.08
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные
покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 72
в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот
мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные,
рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины