Восстановительное обучение при разных формах афазии и дизартрии

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ   ОБУЧЕНИЕ   ПРИ   РАЗНЫХ ФОРМАХ     АФАЗИИ.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга–способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Прямые растормаживающие методы работы в основном используются в индивидуальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей.  Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций…

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи, но восстановительная работа в ней должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

           МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

1. Стадия грубых расстройств

1.   Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

-   показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поёт, у кого есть хвост и т.п.»;

-   классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;

-   ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живёте в Москве?» и др.

2.   Растормаживание произносительной стороны речи:

-   сопряжённое, отражённое и самостоятельное  произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жёстким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.);

-   сопряжённое и отражённое произнесение простых слов и фраз;

-   затормаживание речевого эмбола путём введения его в слово (та, та..–Тата, так), или во фразу (ма..ма–мама…;это мама).

3.   Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

-   ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;

-   моделирование ситуаций, способствующих вызову  коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

-   ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряжённым проговариванием простых слов и фраз.

4.   Стимулирование глобального чтения и письма:

-   раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);

-   письмо наиболее привычных слов–идеограмм, списывание простых текстов;

-   сопряжённое чтение простых диалогов.

2. Стадия расстройств средней степени выраженности

1.   Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

-   выделение звука из слова;

-   автоматизация отдельных артикулем в словах с различной слогоритмической структурой;

-   преодоление литеральных парафазий путём подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции звуков.

2.   Восстановление и коррекция фразовой речи:

-   составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект)–к более сложным, включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

-   составление фраз по вопросам, по опорным словам;

-   экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката: «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» и т.д.;

-   заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;

-   развёрнутые ответы на вопросы;

-   составление рассказов по серии сюжетных картинок;

-   пересказ текстов с опорой на вопросы.

3.   Работа над семантикой слова:

-   выработка обобщённых понятий;

-   смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путём включения их в различные смысловые контексты;

-   заполнение пропусков во фразе;

-   завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;

-   подбор антонимов, синонимов.

4.   Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

-   звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трёхсложные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквенную структуру слова, постепенное свёртывание числа внешних опор;

-   заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

-   списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;

-   чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;

-   заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

3. Стадия  лёгких расстройств

1.   Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

-   уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов;

-   дифференциация акустических и кинестетических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазий;

-   отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

2.   Формирование развёрнутой речи, усложнённой по смысловой и синтаксической структуре:

-   восполнение пропущенного главного, а также подчинённого предложения или подчинительного союза в сложноподчинённом предложении;

-   ответы на вопросы сложноподчинённым предложением;

-   пересказы текстов без опоры на вопросы;

-   составление развёрнутых планов к текстам;

-   подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

-   речевые импровизации на заданную тему.

3.   Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

-   толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;

-   объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4.   Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи:

-   выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

-   введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

-   чтение и пересказ развёрнутых текстов;

-   диктанты;

-   составление писем, поздравительных открыток и т.д.;

-   сочинения на заданную тему.

1)   Восстановление связи «артикулема–фонема»:

-   письмо букв, соответствующих названиям в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;

-   выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

-   письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

-   идентификация букв в разных шрифтах;

-   нахождение заданных букв в различных текстах (подчёркивание, выписывание).

2)   Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

-   деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;

-   выделение любого по счёту звука в слове;

-   пересчёт и перечисление слов по буквам (устно);

-   заполнение пропусков в словах;

-   письмо слов из букв, данных вразбивку.

3)   Восстановление навыка развёрнутой письменной речи:

-   письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без неё: а) под диктовку, б) при назывании предмета или действия;

-   письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;

-   письменные изложения и сочинения.

             МОТОРНАЯ  АФАЗИЯ  ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

1. Стадия  грубых  расстройств

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

2. Стадия расстройств средней степени выраженности

1.   Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

 - выработка артикуляторных переключений в пределах слога:      

с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а»–«у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,

                        М      А           А      СТ            РЕ  ЦЕПТ

-   выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем–со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);

-   экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмитизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор–отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2.   Восстановление фразовой речи:

-   преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) + Р (предикат); S+Р+О (объект) с привлечением внешних опор–фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикативного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;

-   преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений–флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.

3. Стадия  лёгких  расстройств

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема–графема».

Акцент делается на:

1.   Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова:

-   дифференциация слов по длине и слоговому составу;

-   выделение ударного слога;

-   подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

-   выделение идентичных элементов в словах–слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).

2.   Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.

3.   Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

4.   Восстановление навыка развёрнутой письменной речи (конкретные методики обучения–см. программу восстановит. обучения при афферентной моторной афазии–пп. 2,3,4).

                               ДИНАМИЧЕСКАЯ    АФАЗИЯ

1.Стадия  грубых  расстройств

1.   Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания:

-   выполнение различных видов неречевой деятельности ( рисование, лепка и т.д.);

-   оценка искажённых изображений, слов, фраз и т.д.;

-   ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

-   прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет».

2.   Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

-   автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т.д.;

-   автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда»,

   «кто там?», «тише!» и т.д.

3.   Преодоление расстройств речевого программирования:

-   стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

-   конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку;

-   выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;

-   раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключённому в них сюжету.

4.   Преодоление расстройств грамматического структурирования

    (см. п. 2 разд. «Расстройства средней степени выраженности при эфферентной моторной афазии»–в программе восстановит.обучения)

5.   Стимулирование письменной речи:

-   раскладывание подписей под картинками;

-   чтение идеограммных слов и фраз.

2. Стадия  расстройств  средней  степени  выраженности

-   конструирование простой фразы;

-   составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек и постепенное «свёртывание» числа внешних опор;

-   составление рассказа по серии последовательных картинок;

-   развёрнутые ответы на вопросы в диалоге;

-   составление простых диалогов по типу речевых этюдов:

   «В магазине»–диалог покупателя и продавца, «В сберкассе»,

   «В ателье» и т.д.

2.   Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:

-   показ предметов на картинках и в комнате, частей тела

   (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями

     названий);

-   оканчивание фраз различными словами;

-   подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.;

-   письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);

-   письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;

-   элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;

-   заполнение пропусков в словах;

-   письмо простых слов по памяти и под диктовку.

3. Стадия  расстройств  лёгкой  степени  выраженности

1.   Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:

-   развёрнутый диалог на различные темы;

-   конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор;

-   автоматизация фраз определённых синтаксических моделей в спонтанной речи;

-   накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к нему вопросов);

-   чтение и пересказ текстов;

-   «ролевые беседы», обыгрывающие определённую ситуацию;

-   «речевые импровизации» на заданную тему;

-   развернутые изложения текстов, сочинения;

-   составление поздравительных открыток, писем и т.д.

                                   СЕНСОРНАЯ       АФАЗИЯ

1. Стадия  грубых  расстройств

1.   Накопление обиходного пассивного словаря:

-   показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам;

-   показ картинок с изображением предметов, относящихся к определённым категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.);

-   показ частей тела на картинке и у себя;

-   выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:

-   ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;

-   выполнение простых устных инструкций;

-   улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи:

-   раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

-   ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;

-   письмо слов, слогов и букв по памяти;

-   «озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (больной читает «про себя», а педагог вслух);

-   выработка связи «фонема–графема» путём выбора заданной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.

2.Стадия  расстройств  средней  степени

1.   Восстановление фонематического слуха:

-   дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;

-   выделение одинакового 1-го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;

-   выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;

-   дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путём выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.

2.   Восстановление понимания значения слова:

-   выработка обобщённых понятий путём классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;

-   заполнение пропусков во фразах;

-   подбор определений к словам.

3.   Преодоление расстройств устной речи:

-   «наложение рамок» на высказывание путём составления предложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.);

-   уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным;

-   устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений.

4.   Восстановление письменной речи:

-   закрепление связи «фонема–графема» путём чтения и письма букв под диктовку;

-   различные виды звуко-буквенного анализа состава слова с постепенным «свёртыванием» внешних опор;

-   письмо под диктовку слов и простых фраз;

-   чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;

-   самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.

2.   Стадия  лёгких  расстройств

1.   Восстановление понимания развёрнутой речи:

-   ответы на вопросы в развёрнутом неситуативном диалоге;

-   улавливание искажений в деформированных сложносочинённых и сложноподчинённыых предложениях;

-   осмысление логико-грамматических оборотов речи;

-   выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.

2.Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

-   подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;

-   работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

3.Коррекция устной речи:

-   восстановление функции самоконтроля путём фиксации внимания больного на своих ошибках;

-   составление рассказов по серии сюжетных картинок;

-   пересказ текстов по плану и без плана;

-   составление планов к текстам;

-   составление речевых импровизаций на заданную тему;

-   речевые этюды с элементами «ролевых игр».

4.Дальнейшее восстановление чтения и письма:

-   чтение развёрнутых текстов, различных шрифтов;

-   диктанты;

-   письменные изложения;

-   письменные сочинения;

-   усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.

             АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ         АФАЗИЯ

Стадия  расстройств средней и лёгкой степени выраженности

1.   Расширение рамок слухового восприятия:

-   показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемых парами, тройками и т.д.;

-   показ частей тела по тому же принципу;

-   выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;

-   ответы на развёрнутые вопросы, усложнённые по синтаксической структуре;

-   прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

-   письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

-   чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

2.   Преодоление слабости слухо-речевых следов:

-   повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;

-   заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;

-   повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого  предъявления;

-   чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин.,30 мин., на следующий день и т.д.);

-   составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;

-   перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов.

3.   Преодоление трудностей называния:

-   анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

-   смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и признаки предметов;

-   классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;

-   упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.

4.   Организация развернутого высказывания:

-   составление рассказа по серии сюжетных картинок;

-   пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем–по свёрнутому, затем–без плана;

-   развёрнутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

                           СЕМАНТИЧЕСКАЯ       АФАЗИЯ

     Стадия расстройств средней и лёгкой степени выраженности

1.   Преодоление пространственной апрактогнозии:

-   схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;

-   изображение плана пути, комнаты и т.д.;

-   конструирование по образцу, по словесному заданию;

-   работа с географической картой, часами.

2.   Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками «движения» и т.д.):

-   наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи;

-   заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе;

-   составление фраз со словами, имеющими пространственное

значение.

3.   Конструирование сложноподчинённых предложений:

-   уточнение значений подчинительных союзов;

-   заполнение пропущенных главных и придаточных предложений;

-   составление предложений с заданными союзами.

4.   Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:

-   картинное изображение сюжета конструкции;

-   введение дополнительных слов, обеспечивающих смысловую

     избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подруги» и т.д.);

-   введение логико-грамматических конструкций в развёрнутый смысловой контекст;

-   предъявление конструкций письменно, а затем устно.

5.   Работа над развёрнутым высказыванием:

-   изложения, сочинения;

-   импровизация на заданную тему;

-   толкование сложных по смысловой структуре слов.

        Предмет: ЛОГОПЕДИЯ

        РЕФЕРАТ на тему: Восстановительное обучение при разных     

                                       формах афазии.                                     

                                                  Исполнитель: студ.деф.фак,3к,311гр.

                                                                                Увадьева М.С.

                                                  Научный руководитель: к.п.н.–                                                                                     

                                                                                Давидович  Л.Р.             

                                              МОСКВА, 2003г.

      ФОРМЫ ДИЗАРТРИИ И МЕТОДЫ  ИХ КОРРЕКЦИИ.

Дизартрия–нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной системы.

Для дизартрии характерны: нарушения артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушения дыхания; расстройства голосообразования.

Речь при дизартрии смазанная, нечёткая. Нередко нарушен темп речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или (чаще) замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечётко, недоговаривается, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание к концу фразы. Наблюдаются и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный–то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. При дизартрии нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития ребёнка с церебральным параличом.

У детей с церебральным параличом дизартрия нередко сочетается со снижением слуха, часто отмечается недоразвитие фонематического слуха.

В основу классификации дизартрии положен принцип локализации, синдромологический подход. Кроме того, учитывается степень понятности речи для окружающих.

На основе принципа локализации различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую формы дизартрии. 

На основе синдромологического подхода выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую и атактическую  формы дизартрии.

Наблюдения показывают, что более целесообразной является классификация по принципу локализации ввиду большей диагностической чёткости различных форм дизартрии. Кроме того, системный подход к их анализу даёт возможность вести логопедическую работу более дифференцированно. Синдромологическая оценка характера нарушения артикуляционной моторики представляет значительную диагностическую сложность для невропатолога. Она не производится логопедом, так как в её основе лежит тонкая дифференциация неврологических синдромов… В ряде случаев полезно сочетать оба подхода.

                   Клинические формы дизартрии

Бульбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее (право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений и соответствующих группах мышц.

Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменён по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются  соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного.

Экстрапирамидная дизартрия (подкорковая). Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии и дистонии. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряжённым, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот.

Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искажёнными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои особенности артикуляции.

Мозжечковая дизартрия. Мозжечковая дизартрия отмечается при поражении мозжечка и его связей. Для этой формы дизартрии, прежде всего, характерна выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь становится замедленной по темпу, толчкообразной, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы–«скандированная речь».

Наблюдается мозжечковая дизартрия при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а также при некоторых других формах заболевания, осложнённых астатически-атоническим синдромом. Тонус в артикуляционной мускулатуре при этой форме дизартрии обычно понижен: губы и язык гипотоничны, подвижность их ограничена, мягкое нёбо пассивно провисает, жевание ослабленно, мимика вялая. Ввиду гипотонии и паретичности артикуляционных мышц, атаксии с явлениями гиперметрии ребёнок с трудом воспроизводит и удерживает определённые артикуляционные уклады.

 В фонетическом отношении страдает, прежде всего, произношение тех звуков, для которых требуется достаточная чёткость и дифференцированность артикуляторных движений (переднеязычные звуки), а также достаточная мышечная сила сокращения губных и язычных мышц (губные и взрывные звуки). Ввиду паретичности мышц мягкого нёба при этой форме дизартрии обычно имеет место открытая гнусавость. При мозжечковой дизартрии, как и при некоторых других формах, нередко отмечаются проявления оральной диспраксии с нечёткостью кинестетического восприятия в речевой мускулатуре.

В процессе становления речи у этих детей исключительно важное значение имеют занятия по выработке синхронности голоса и дыхания. Большое  место в речевой терапии, так же как и при экстрапирамидной дизартрии, занимают логоритмика, речевая игротерапия и пение. Большая работа ведётся над развитием координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и движением в скелетной мускулатуре.      

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщённых схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов.

Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков: признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твёрдости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего  замены звуков бывают неоднозначны

(п-м, пб, пф, п-т и т.д.). Даже в тяжёлых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребёнок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинетического типа.

Распад временных обобщённых схем артикуляторного действия с напряжённостью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на соответствующие их элементы; трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации.

Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых передних ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена, начальная и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц-с, т, тс). Чрезмерная напряжённость артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса, избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

Псевдобульбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов. 

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребёнка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза псевдобульбарной дизартрии  определяет и особенности её клинических проявлений.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер.

 Часто страдает и моторика в верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причём у одних детей оказывается более пострадавшей правая сторона тела, у других–левая. Родители отмечают, что ребёнок не может себя обслужить–сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребёнок плохо пережёвывает пищу, плохо её глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее сильно слюнотечение (саливация). 

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда наряду с оглушением

звонких согласных, наблюдается и озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твёрдых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твёрдых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.

МЕТОДИКА  ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ  РАБОТЫ  ПРИ  РАЗНЫХ                                        

                                   ФОРМАХ   ДИЗАРТРИИ.

Методика логопедической работы при дизартрии складывается из массажа, специальной логопедической гимнастики, выработки и автоматизации навыков артикуляции.

1.   Механизм действия массажа сложен. В логопедической работе при дизартриях необходимо умело применять приемы массажа, как расслабляющие напряжённые спастические группы мышц, так и ведущие к раздражению и тонизации вялых ослабленных групп мышц речевого аппарата.

Для получения эффекта расслабления, необходимо создать определённую обстановку: помещение должно быть тёплым, без лишних раздражителей, ребёнок должен сесть удобно, не напрягаться и не сосредоточивать своё внимание на органах артикуляции–это достигается методом дружеской, непринуждённой беседы. Массаж проводится теплыми, сухими руками, употребляя лёгкие поглаживающие движения, необходимые для определённой мышечной группы.

При тонизирующем массаже, напротив, рекомендуется более интенсивные и резкие движения разминания, похлопывания, поколачивания. Приемами массажа удобно закончить всё занятие.

Методика массажа–Новиковой Елены Викторовны: «Нетрадиционная методика массажа артикуляционного аппарата».

2.   В процессе логопедической гимнастики преследуются различные цели:

-   умение расслаблять все спастические мышцы,

-   достижение полной амплитуды произвольных движений,

-   удержание активного речевого органа в определённом положении,

-   развитие силы мышечных сокращений,

-   затормаживание сопутствующих содружественных движений (синкинезий),

-   достижение скорости, точности движений,

-   выполнение сложных комплексных движений и лёгкость переключения с одного артикуляционного уклада на другой.

Как правило, комплексы упражнений должны быть индивидуальны с учётом характера дизартрии, степени её выраженности, возраста ребёнка, его личности, интеллекта и других параметров. Во всех случаях в комплекс упражнений логопедической гимнастики включаются и дыхательные упражнения, так как при слабом речевом дыхании затрудняется образование голоса (короткий судорожный вдох) и также это может перейти в заикание (логоневроз). Поэтому при любой форме дизартрии следует упражнять глубину и продолжительность вдоха и выдоха, умение произвольно переходить от грудного к брюшному, или полному дыханию, произвольно регулировать дыхание через рот и через нос. Для развития дыхания полезны также занятия пением и те виды спорта, которые увеличивают ёмкость лёгких.

Работа над дыханием начинается с общих дыхательных упражнений, цель которых увеличить объём дыхания и нормализовать его ритм.

Приёмы постановки: а) Отработка различных видов дыхания: - вдох и выдох носом, - вдох носом, а выдох ртом и наоборот, - вдох и выдох ртом (методика Л.С. Волковой).

Ребёнка учат дышать при закрытом рте, попеременно зажимая то одну, то другую ноздрю, для усиления глубины вдоха перед ноздрями ребёнку создается «веер воздуха».

Проводятся  упражнения по тренировке носового выдоха. Инструкция: «Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос».

Следующее упражнение направлено на развитие ротового вдоха. Логопед закрывает ноздри ребёнка и просит его вдыхать через рот до того, как он не попросит его произнести гласные звуки или слоги.

б) Пропевание гласных звуков на выдохе, с каждым разом увеличивая длительность звучания. Используются упражнения с сопротивлением. Ребёнок вдыхает через рот, а рука логопеда на его грудной клетке как бы препятствует этому, но способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлинённому выдоху. Ребёнка просят задерживать вдох, добиваясь быстрого и глубокого вдоха и медленного продолжительного выдоха.

Во время этих упражнений в момент выдоха логопед  произносит цепочки гласных звуков, стимулируя его к подражанию, варьируя при этом громкость и тональность голоса. Затем ребёнка стимулируют к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными и других звуков.

 При дыхательной гимнастике нужно стараться не переутомлять ребёнка и следить, чтобы не напрягал плечи, шею, не принимал порочных поз, все упражнения проводятся плавно, под музыку.

В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют и спец. упражнения-игры: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т.д. Игры подбираются дифференцированно в  зависимости от возраста, характера нарушения дыхания и др… Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют также и спец. логоритмические упражнения, игры. 

3.   Выработка и автоматизация навыков артикуляции являются–центральным разделом логопедической работы и при формах дизартрии имеет свои особенности, обусловленные различным патогенезом этих дизартрий.

Бульбарная дизартрия.

Цель логопедической работы при вялых параличах и парезах заключается в улучшении трофики тканей, улучшении проводимости нервов, повышении возбудимости мышц, преодолении контрактур. Эти цели достигаются приемами тонизирующего массажа и логопедической гимнастики с использованием лечения положением; интенсивных, с быстрым нарастанием амплитуды и скорости пассивных движений; пассивно-активных и активных движений. Логопед специальное внимание обращает на затормаживание содружественных движений при попытке выполнения дизартриком активных движений паретичными мышцами. Логопед также обращает своё внимание на тренировку тех групп мышц, которые участвуют в образовании отрабатываемой группы звуков. Например, при нарушении артикуляции губных звуков тренируются, прежде всего, мышцы губ и щёк; язычных звуков–мышцы языка; голоса–мышцы гортани и шеи; при преимущественно открытой гнусавости–мышцы глотки и мягкого нёба. При любом распределении пареза тренируется дыхательная мускулатура.

Экстрапирамидная дизартрия (подкорковая).

Обычно используются приемы расслабляющего массажа, а иногда и тонизирующего. Логопеду необходимо тренировать ребёнка в активном расслаблении мышц и в волевом подавлении гиперкинезов.

Постоянно работа ведётся над развитием дыхания, над темпом, ритмом, мелодикой и оптимальной чёткостью речи.

 В ряде случаев удается преодолеть невнятность и смазанность артикуляции расчленением автоматизированных артикуляторных навыков произношения целых слов и фраз.

Мозжечковая.

Основными разделами логопедической работы являются:

1)   Выработка синхронности артикуляции, дыхания и фонации;

2)   Развитие соразмерности и точности артикуляционных движений;

3)   Усиление проприоцептивных ощущений;

4)   Развитие речевого праксиса;

5)   Речевая игротерапия, логоритмика, пение.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия.

Задача логопеда заключается–в формировании артикуляционных укладов, главным образом согласных. Для этого логопед объясняет ребёнку, что нужно делать для получения определённого признака согласного (звонкость, смычка, щель и пр.) или целостный артикуляционный уклад данного согласного (напр., п, т, с и проч.). В качестве наглядности используются артикуляционные профили, муляжи и др. пособия. При  произнесении отрабатываемых согласных логопед обращает внимание ребёнка на состояние своих губ, языка, даёт ему ощутить рукой наличие или отсутствие вибрации своей гортани и выход воздушной струи через нос или рот и её характер. Затем ребёнок самостоятельно воспроизводит те же самые согласные перед зеркалом, контролируя правильность своего произношения с помощью зрения, слуха, тактильных и вибрационных ощущений. В дальнейшем дизартрик дифференцирует произношение сходных артикуляционных укладов согласных и, наконец, отрабатывает их в структуре слов и фраз разной степени сложности.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия.

При чистых формах этого расстройства отработка произношения отдельных артикуляционных укладов не требуется и главная задача состоит в том, чтобы научить ребёнка сочетанию отдельных артикуляционных укладов в последовательные комплексы–артикуляционные действия соответствующие слову.

 Обращать его внимание на качество произношения отдельных звуков не следует, так как это больше усугубляет напряжённость его артикуляции и послоговое произношение слов.

Предметом тренировки становятся–целые слова и короткие фразы, при произношении которых внимание ребёнка акцентируется на:

 - правильном, несколько подчёркнутом воспроизведении    

   ритмической структуры слова с выделением ударного слога;

 - интонационном контуре целой фразы с выделением слова,

   находящегося под логическим ударением.

Ребёнку даются упражнения на произвольное расслабление своих мышц, и рекомендуется говорить тихим голосом.

Словесный материал подбираются таким образом, чтобы в нём не было сложных по слоговой структуре слов, со стечением согласных (экскурсовод, аквалангист), так как они выявляют у ребёнка трудности переключения артикуляционных укладов и персеверации.

Псевдобульбарная дизартрия.

При псевдобульбарной дизартрии очень большое внимание должно быть уделено работе над речевой моторикой. Эта работа складывается из следующих звеньев:

а) дифференцированный массаж (расслабляющий/укрепляющий с учётом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата);

б) пассивная гимнастика с постепенным переходом в пассивно-активную;

в) активная гимнастика.

1) Массаж служит для возбуждения иннервации речевой и лицевой мускулатуры. Перед массажем рекомендуется провести упражнения на расслабление массируемой мускулатуры. Массаж проводится теплой рукой; начинается он обычно с поглаживания, этим же приёмом его хорошо и закончить. Другими приёмами будет лёгкое похлопывание и пощипывание. Массируют мышцы щёк, губ, верхней поверхности языка, мягкого нёба (в зависимости от места поражения)

Длительность массажа не должна превышать 2–3 минуты. После массажа все движения делаются более свободными, что позволяет закреплять их и создавать новые, более сложные.

2) Пассивной гимнастикой называется такая форма гимнастики, когда ребёнок производит движение только при помощи механического воздействия–под нажатием руки логопеда или соответствующего зонда, шпателя. После нескольких повторений делается попытка произвести то же движение ещё один-два раза без механической помощи, т.е. пассивное движение переводится сначала в пассивно-активное, а затем в произвольное, производимое по речевой инструкции логопеда.

3) Активной гимнастикой называется система упражнений для различных речевых органов, которые проводятся по инструкции логопеда, под его счёт. Они должны проводиться ритмично, плавно с достаточным напряжением и силой. Логопед считает, меняя темп, но всегда следя за тем, чтобы движение  оставалось правильным, точным, ненапряжённым. После приобретения некоторого навыка в такой гимнастике логопед требует, чтобы ребёнок проводил упражнения и дома, сначала под наблюдением старших, а затем самостоятельно, но всегда контролируя себя при помощи зеркала. Упражнения для различных частей речевого аппарата языка, губ, жевательных мышц объединяются, что даёт возможность очень скоро переходить от беззвучных упражнений к упражнениям с включением речевых звуков.

 Упражнения должны проводиться не менее двух раз в день сначала только с логопедом, а в дальнейшем и самостоятельно. Длительность их вначале 5 минут, а затем до 15–20 минут                                                                                                                                            

(в зависимости от утомляемости ребёнка). При первой возможности все движения соединяются с произношением соответствующих звуков, в дальнейшем слов и предложений, что является наилучшей формой тренировки.

Вся работа при дизартрии делится на три периода.

Первый период.

Борьба со слюнотечением. Нужно объяснить ребёнку, что он должен глотать накапливающуюся у него во рту слюну, не дожидаясь, пока она потечёт. Это необходимо сделать перед тем, как начать говорить, или перед тем, когда нужно произвести какое-либо артикуляционное движение. С этих же указаний начинается работа перед зеркалом.

Очень часто ребёнок бывает травмирован своей речевой неполноценностью и взрослые (родители, воспитатели) должны воспитывать в ребёнке уверенность в том, что в результате активной работы с его стороны речь  будет исправлена!

При наличии насильственных движений необходимо сразу начать работу над их затормаживанием. В этих случаях главное внимание уделить не динамике, а статике движения (удержанию полученного положения) и даже состоянию полного покоя. Также проводится работа и по снижению напряжения артикуляционного аппарата, являющегося, так же как и насильственные движения, препятствием, как к осуществлению, так и к удержанию полученного движения. Эти упражнения также проводятся перед зеркалом: логопед обращает внимание ребёнка на то, что язык его выдвигается комом, твёрдый, напряжённый и показывает на себе расслабленный язык–тонкий, широкий, распластанный. Здесь используются приёмы: лёгкое похлопывание шпателем высунутый комом язык; также механическое надавливание на язык (его устойчивую точку) и при этом пассивно вибрирую его.

Для активизации голосовых связок, особенно при паралитических формах псевдобульбарного паралича, полезно дать пощупать ребёнку напряжение звучащей гортани, прикладывание одну руку к гортани логопеда, а другую–к начинающей вибрировать своей гортани, и фиксировать его слуховое внимание на звучании.

Важно, чтобы звук сразу получился свободный, без излишнего напряжения.

С каждым разом нужно стремиться увеличить длительность звучания.

 Первые голосовые упражнения проводятся на звучании согласного м, этот звук прост по артикуляции, но требует направления воздушной струи из гортани в полость носа.

Серией упражнений на гласных вырабатывается длительное и короткое звучание, понижение и повышение голоса. Большую роль играют и занятия по пению, которые способствуют выравниванию речевого дыхания; формированию длительности, силы, звучания и  модуляции голоса. 

Второй период.

В это период  ведущей становится работа над произношением. Наряду с этим продолжается работа над звуками и подготовительная работа по грамоте, способствующая  развитию слухового  восприятия.

Работа над словарём идёт попутно с общей (специально речевой и учебной). При подборе речевого материала словарь должен по возможности соответствовать возрасту, интересам ребёнка и может быть подобран из спец. пособий по исправлению произношения и также из различных букварей. Слова должны подбираться по двум принципам:

1)   по постепенно нарастающей трудности произнесения–длине, звуковому составу;

2)   по смысловому значению, начиная со слов конкретных и обиходных и постепенно переходя к более абстрактным.

Слова должны записываться и снабжаться соответствующими рисунками в тетрадке ребёнка, что будет материалом для домашней работы и при этом необходимо также обратить внимание ребёнка на–дифференциацию близких по звучанию фонем, что бывает трудным!

Третий период.

Большое место должна занимать здесь– работа над произношением.

Упражнения по произношению:приёмы,постановка, отработка звуков.

Методика постановки звуков традиционная­–классическая! Отметим лишь, что сроки работы над каждым звуком значительно больше, чем те, которые обычно используются в работе с дислаликами:

-   не рекомендуется сразу добиваться полной чистоты звука; шлифовка каждого звука должна проводиться длительно, на фоне всё развивающейся, усложняющейся работы над другими звуками;

-   необходимо одновременно работать над несколькими звуками, принадлежащими к различным артикуляционным установкам;

-   последовательность работы над звуками диктуется постепенным усложнением артикуляционных установок…

Группы звуков по трудности их произношения можно разделить на следующие четыре группы:

1)   а, э, м, п;

2)   у, о, ф, в, б, т, д, н, и, с, з, х, к, г ( и их мягкие варианты);

3)   ц, я, ю, е, ё, ч;

4)   ш, ж, л, р.

Все упражнения проводятся под счёт и автоматизация поставленных звуков в речи требует также длительных и сроков работы.

Наконец, методика логопедической работы значительно видоизменяется в зависимости от возраста больного вообще и в зависимости от возраста, в котором дизартрия возникла у ребёнка. Соответственно логопедическая методика становится всё более многоплановой, направленной и осложняется с возрастанием распространённости поражения мозга и, следовательно ,с усложнением патогенеза, особенно с неврологической точки зрения!