Секреция половых желез
Эндокринология
Секреция
половых желез
Отсутствие кристаллизации, наличие аморфной слизи свидетельствует о
глубоком эстрогенном дефиците ( —); наличие кристаллизации со смазанными
нечеткими контурами в виде отдельного стебля и игл кристаллов — о
незначительной эстрогенной насыщенности ( + ); четко выраженная структура
листка папоротника — об умеренной эстрогенной насыщенности (+ + ); наличие
крупных кристаллов в виде листка папоротника с массивным утолщением стебля (в
2—3 раза), расположением ветвей под углом 90° — о массивной эстрогенной
насыщенности ( + + + ).
Для характеристики функционального состояния яичников используется цитологическое
исследование влагалищного мазка. Метод основан на циклических изменениях
морфологии эпителиальных клеток влагалища в зависимости от степени эстрогенной
насыщенности в различные периоды менструального цикла.
В зависимости
от эстрогенной насыщенности различают 4 типа реакции влагалищного эпителия:
первый — имеет место при резкой эстрогенной недостаточности и характеризуется
наличием базальных клеток и лейкоцитов; второй — наблюдается при умеренной
эстрогенной недостаточности и характеризуется наличием в мазке наряду с большим
количеством базальных и парабазальных клеток промежуточных клеток и лейкоцитов;
третий — отмечается при умеренной эстрогенной насыщенности и промежуточного
типа различной формы и величины. При достаточной эстрогенной насыщенности
отмечается четвертый тип реакции с наличием ороговевших или ороговевающих
поверхностных клеток, небольшого количества промежуточных клеток. Базальные и
парабазальные клетки, лейкоциты отсутствуют.
Кроме определения типа реакции эпителия влагалища, вычисляют ряд индексов
— процентное отношение тех или иных клеток к общему количеству клеток мазка:
пикнотический, атрофический и ацидофильный.
Так как циклические процессы в слизистой оболочке матки соответствуют
таковым в яичниках, ценным методом определения гормональной функции яичников
является биопсия эндометрия. С помощью диагностического выскабливания не
только получают материал для гистологических препаратов, по которым оценивают
особенности функционального слоя эндометрия и железистого эпителия, характер
строения желез и стромы, но и получают дополнительные данные о результатах,
консистенции, состоянии полости матки и ее стенок, наличии деформации,
миоматозных узлов, злокачественной опухоли и т. д.
Для уточнения патогенеза нарушения менструального цикла и выбора
правильной тактики гормональной терапии применяют ряд функциональных проб.
Пробу с прогестероном проводят при аменорее для выявления эстрогенной
недостаточности и при синдроме Штейна—Левенталя с целью установления его
генеза. Прогестерон вводят внутримышечно в течение 3— 5 дней по 10—20 мг при
аменорее или в течение 10 дней по 10 мг при синдроме Штейна—Левенталя. В
последнем случае определяют содержание 17-КС в моче до и после проведения
пробы.
Если при аменорее после отмены препарата появляется кровотечение (проба
положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме
прогестерона при наличии эстрогенной стимуляции. Положительная проба с
прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба
(отсутствие менструальноподобного кровотечения может быть как при эстрогенной
недостаточности, так и при маточной форме аменореи, для исключения которой
проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероне.
При синдроме склерокистозных яичников увеличено образование андрогенов в
яичниках. Если после введения прогестерона, который по принципу обратных связей
должен тормозить выработку лютропина, экскреция 17-КС снижается на 50 % и
более, проба считается положительной, а генез синдрома Штейна—Левенталя —
центральным. Отсутствие изменения уровня 17-КС (проба отрицательная!
свидетельствует о первопричине повышенного синтеза андрогенов в яичнике.
Проба с эстрогенами и прогестероном основана на имитации овариально-менструального цикла.
Применяют при аменорее и при кровотечения::
Больным с аменореей ежедневно в течение 10—14 дней вводят эстрогене;
(фолликулин по 10 000—20 000 МЕ внутримышечно или синэстрол я: 2 таблетки
внутрь). После такой эстрогенной подготовки в течение 3— 5 дней вводят
прогестерон (по 10— 20 мг/сут). Наступление кровотечения у больных с аменореей
свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменорее:
При кровотечениях эстрогены прогестерон вводят одновременно я соотношении
1 : 10 3—4 раза в день Положительная проба (остановят кровотечения) указывает
на недостаточность прогестерона, отрицательная проба (продолжение кровотечения)
наблюдается при негормональной патологии (воспалительне процесс, опухоль,
нарушение свертывания крови и др.).
Проба с эстрогенами применяете при аменорее или опсоменорее и заключается во введении
эстроген: -(эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно я
течение 8—10 дней). При сохранении чувствительности эндометрия через
неделю после окончания приема экстрогенов наступает кровотечение (проба
положительная), свидетельствующее об эстрогенной недостаточности. В случае
отрицательной пробы можно предполагать резкую атрофию эндометрия.
Пробы с гонадотропинами применяют при нарушении функции яичников для
дифференциации первичной недостаточности яичников от вторичного их поражения,
связанного с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы.
Проба с фоллитропином проводится при резкой гипофункции яичников и аменорее,
подтвержденной низким содержанием эстрогенов в крови и моче и другими
лабораторными тестами. Для пробы используют препараты фолликулостимулирующего
действия: пергонал (по 1000 МЕ), фоллистиман (по 200 МЕ) внутримышечно
ежедневно в течение 3—5 дней. Если после введения препарата уровень эстрогенов
повышается, тест считается положительным и указывает на гипоталамо-гипофизарный
генез заболевания. Отсутствие изменений эстрогенной насыщенности (отрицательная
проба) свидетельствует о первичном поражении яичников.
Проба с хорионическим гонадотропином основана на функциональном родстве его и лютропина.
Пробу проводят при умеренной и высокой эстрогенной насыщенности и
недостаточности желтого тела. Вводят хорионический гонадотропин по 1500 МЕ
внутримышечно ежедневно в течение 3—5 дней. При регулярном менструальном цикле
препарат назначают после 14-го дня, при аменорее или опсоменорее — независимо
от цикла. До и после пробы исследуют содержание в моче прегнандиола.
Положительная проба (появление кровотечения через 7—10 дней, увеличение
прегнандиола в моче) указывает на хорошую реактивность яичников к гонадотропной
стимуляции и недостаточную секрецию лютропина. Отсутствие реакции на введение
хорионического гонадотропина (отрицательная проба) свидетельствует о первичном
поражении яичников.
Проба с хорионическим гонадотро-пином применяется также для
дифференциации гиперандрогении овариального и надпочечникового генеза. Проба
оценивается по экскреции с мочой 17-КС и их фракций. При яичниковой
гиперандрогении после введения хорионического гонадотропина экскреция 17-КС
увеличивается на 50 % и более, при надпочечниковой — существенно не изменяется.
С этой же целью применяются комбинированные пробы.
Проба с инфекундином и преднизолоном основана на подавлении гонадотропной функции гипофиза
синтетическими прогестннами и кортикотропной функции гликокортикоидами.
Инфекундин назначают по 2 таблетки в день в течение 10 дней, а с 11-го дня —
одновременно инфекундин и преднизолон (по 20 мг) в течение 5 дней. При
яичниковой гиперандрогении после приема инфекундина выделение 17-КС снижается
более чем на 50 %, после совместного введения препаратов выявляется
незначительное дополнительное снижение этих фракций. При надпочечниковой
гиперандрогении снижение экскреции 17-КС после введения инфекундина
незначительно, а после введения пред-низолона резко выражено.
Более надежна оценка проб с хорионическим гонадотропином и
комбинированных по изменению содержания в крови и моче уровня тестостерона.
У здоровых мужчин наиболее важны для характеристики функции яичек данные
о содержании в крови и моче тестостерона, эстрогенов, суммарных 17-КС и их
фракций, прегнандиола. Яички взрослого мужчины за сутки секретируют 17,35— 24,29
мкмоль (5—7 мг) тестостерона, из них 1,73 мкмоля (0,5 мг) происходит из
надпочечных желез. Концентрация тестостерона в крови при
радиоиммунологическом определении находится в пределах 12,5— 40,6 нмоль/л (в
среднем 25,3 нмоль/л) и только после 60 лет начинает снижаться. Экскреция
тестостерона с мочой в 20—40 лет составляет 152— 751 нмоль/сут, затем
содержание его уменьшается, но и в 80 лет колеблется от 69 до 173 нмоль/сут.
Содержание эстрадиола и прогестерона в крови мужчин соответственно составляет 200—800
пмоль/л и 2— 4 нмоль/л. Экскреция суммарных эстрогенов с мочой колеблется от 30
до 82 нмоль/сут, прегнандиола — от 1,6 до 6,7 мкмоль/сут.
Определение содержания тестостерона в крови и моче мужчин используется
для диагностики первичного и вторичного гипогонадизма, при котором он снижен,
определение эстрогенов для диагностики гинекомастии.
С целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного
гипогонадизма применяется проба с хорионическим гонадотропином, который
стимулирует секрецию тестостерона. Обычно пробу проводят под контролем
определения в моче суммарных 17-КС, но лучше ее оценивать по содержанию в крови
и моче тестостерона. Хорионический гонадотропин вводят больному внутримышечно
по
1500 МЕ в день в течение 3 дней. До и на 3-й день пробы собирают суточную
мочу для определения андроге-нов. При вторичном гипогонадизме, в отличие от
первичного, после введения хорионического гонадотропина экскреция с мочой
тестостерона увеличивается примерно в 2 раза, а экскреция суммарных 17-КС —
более чем на 60 %.
Для суждения о степени и характере нарушений внутрисекреторной функции
яичек изучают также мор-фологифеские и физико-химические свойства семенной
жидкости, проводят биопсию яичка.
Для установления генетического пола и диагностики различных аномалий полового
развития исследуют половой хроматин. Половой хроматин представляет собой
Х-хромосому в неактивном состоянии и выявляется при наличии не менее двух
Х-хромосом в кариотипе. Хроматиновая масса, образующаяся при слиянии двух
гетеросомных частей Х-хромосом (женский субъект), располагается в виде
шарообразного темноокрашиваемого скопления под оболочкой ядер эпителия
слизистой оболочки полости рта и влагалища. В зрелых нейтрофилах интенсивное
окрашивание хроматиновых телец располагается в виде ядерных выростов,
напоминающих по форме барабанные палочки с хорошо округленной головкой. У лиц
женского пола хроматиновые тельца встречаются в 20— 80 % эпителиальных клеток
слизистой оболочки рта и влагалища и не менее чем в шести зрелых
нейтрофилоцитах на 500 нейтрофилоцитов периферической крови, у лиц мужского
пола — в 0—5 % эпителиальных клеток слизистой оболочки рта и в четырех
нейтрофилоцитах на 500.
Для дифференциации многочисленных аномалий полового развития применяется исследование
хромосомного набора с целью определения количества и формы хромосом в
кариотипе (хромосомном комплексе).
т::нется
высшим регулятором функции эндокринных желез, основным шатомическим субстратом
нейроэндокринной регуляции. В гипоталамусе зырабатываются рилизинг-гормоны
которые вызывают стимуляцию или торможение секреции гормонов шофиза.
Гипофиз — нижний мозговой придаток— расположен на основании черепа в
гипофизарной ямке турецкого седла и связан с воронкой и серым бугром
гипоталамуса гипофи-1арной ножкой. Последняя представ-аяет собой пучок нервных
волокон гипоталамические пути и пучки), идущих в заднюю долю гипофиза
нейрогипофиз).
3 гипофизе различают две доли: переднюю железистую (аденогипориз) и
заднюю нейроглиального происхождения (нейрогипофиз), имеющие различное
происхождение и строение. Аденогипофиз подразделяется на три части: бугорную,
дистальную и промежуточную. Передняя доля состоит из тяжей железистого
эпителия, окруженных тонкими ретикулиновыми волокнами. Различают следующие
основные типы железных клеток: а-клетки — ацидофильные (эозинофильные),
составляющие 30—35 % всех клеток; (3-клет-ки — базофильные (10%) и А-клетки —
хромофобные, составляющие 55—60 %. В зависимости от продуцируемых гормонов
различают клетки: томатотропные, маммотропные, кор-тнкотропные, тиротропные,
гонадо-тропные, фолликулотропные и лю-тпопные. В передней доле образуются
основные тропные гормоны гипофиза: кортикотропин, соматотропин, тиро-тропин,
фоллитропин, лютропин, пролактин и экзофтальмический фактор. Бугорная часть
аденогипофиза представлена продольными рядами железистых клеток, а также клеток
с включениями, содержащими липиды и гликоген. Роль этих клеток не выяснена.
Промежуточная часть аденогипофиза, слабо развитая у человека, состоит из
многослойного эпителия с коллоидоподобным секретом, из фолликулов и мелких кист
с гликопротеидным содержанием. В промежуточной части различают светлые и темные
базофильные клетки (меланотропные), продуцирующие меланотропин.
Задняя доля гипофиза образована нейроглией, состоящей в свою очередь из
соединительнотканной стромы, клеток — питуитоцитов и многочисленных нервных
волокон и кровеносных капилляров. Специфической составной частью задней доли
являются накопительные нейросекреторные тельца (тельца Герринга), в которых
скапливается нейросекрет. Гормоны нейрогипофиза — вазопрессин
(антидиуретический гормон) и окси-тоцин — образуются в супраоптиче-ских и
паравентрикулярных ядрах передней гипоталамической области. Продуцируемый в
этих ядрах нейросекрет поступает по супраоптическому гипофизарному пути в
нейрогипофиз и накапливается в накопительных ней-росекреторных клетках.
На основании тесной анатомофункциональной связи нейросекреторны.х ядер
передней гипоталамической области и нейрогипофиза некоторые авторы склонны
выделять гипо-таламо-нейрогипофизарную железу внутренней секреции (В. Г.
Баранов, 1977), или гипоталамо-нейрогипофнзарную систему.
В итоге электронно-микроскопических исследований установлены
ультраструктурные механизмы секреторного процесса в аденогипофизе (В. М.
Гордиенко, В. Г. Козырицкий, 1978). Секреция гормонов клетками аденогипофиза —
сложный многоступенчатый процесс. Продукция гормона в железистой клетке
начинается с синтеза белка на рибосомах эндо-плазматического ретикулума.
Синтезированный предшественник гормона поступает внутрь эндоплазматиче-ского ретикулума
и транспортируется к комплексу Гольджи. Здесь секреторный материал
конденсируется и формируются секреторные гранулы. Далее секреторные гранулы
перемещаются к цитолемме (цитоплазмати-ческой мембране) и сливаются с ней. В
цитолемме образуются «поры», через которые содержимое гранул выходит в
перикапиллярное пространство, или гранулы набухают и разрушаются вблизи
цитолеммы с дальнейшей диффузией содержимого гранулы через цитолемму в
перикапиллярное пространство и в кровь. Оба способа выделения содержимого
гранул из клетки могут осуществляться одновременно.
Механизм действия гипофизарных гормонов следующий.
Соматотропин (соматотропный
гормон — СТГ) ' оказывает общее анаболическое действие на организм, в первую
очередь усиливает синтез белка из аминокислот, стимулирует рост и развитие
скелета, влияет на жировой и углеводный обмен. Недостаток гормона,
развивающийся вследствие удаления, разрушения или недоразвития гипофиза,
приводит к значительной задержке роста и развития (гипофизарный нанизм).
Избыточная продукция соматотропина на почве аденомы гипофиза ведет к усилению
роста (акромегалия, гигантизм). Соматотропин обладает видовой специфичностью:
для человека биологически активен лишь гормон, полученный из гипофиза человека
и человекообразных обезьян.
Кортикотропин (аденокортикотрол-ный
гормон — АКЛТ) активизирует гликокортикоидную и андрогенну-; функции коры
надпочечников. При избыточном образовании кортикотг:-пина на почве аденомы
гипофиза развивается болезнь Иценко—Кушингз. при которой кора надпочечников ги-перплазирована,
и в крови определяется высокий уровень гликокортиксн-дов. Удаление гипофиза
сопровождается атрофическими изменениями з коре надпочечников, что
клиничес?:;-: проявляется болезнью Аддисона. Кортикотропин оказывает влияние не
только на функцию надпочечников, но и на обмен веществ. Гормон мобилизует жиры
из жировых депо, способствует окислению жиров, усиливает кетогенез,
способствует накоплению гликогена в мышцах. Кортикотропин действует на
мелано-форы аналогично меланотропину, на значительно слабее.
Гонадотропины (гонадотропнке
гормоны) — фоллитропин, лютрошш, лактотропин — являются стимуляторами функций
половых желез. Фо/.-литропин (фолликулостимулирующин гормон)
активизирует рост фолликулов, способствует превращению первичных яичниковых
фолликулов в везикулярные, у мужчин активизирует сперматогенез, увеличивает
объем половых клеток у обоих полов. Лю-тропин (лютеинизирующий гормон —
ЛГ) способствует овуляции и развитию желтого тела и стимулирует развитие и
функционирование интерстн-циальных эндокриноцитов (клеток Лейдига) в яичках и
клеток теки з яичниках. Лактотропин (лактотроп-ный гормон, пролактин —
ПРЛ) активизирует функцию желтого тела. Однако главным физиологическим эффектом
его является влияние на молочные железы (стимулирует образование молока и
способствует лактации) .
Меланотропин (меланотропный
гормон продуцируется в промежуточной гипофиза, действует на
пиггные клетки (меланофоры), при-;гт участие в гиперпигментации ггков кожи при
Аддисоновой болезни Иценко—Кушинга, кальной гиперпигментации во
вре-беременности. Предполагается, меланотропин активизирует пазидные и
колбочковидные зритьные клетки сетчатки, улучшая штацию глаз в темноте. Отсюда '
мнение его при пигментной дегенерации сетчатки. Зйзопрессин (антидиуретический
зн— АДГ, адиуретин) стимулируют реабсорбцию воды в почечных вальцах,
способствуя уменьшению уреза. Основной эффект вазопрес-га сводится к
поддержанию посто-I :гза объема и
осмотической концентрации жидкостей в организме. Осмо- рецепторы имеются во всех
тканях. . кровеносных сосудах имеются барорецепторы, реагирующие на изменение
объема и давления крови. Ба-: :рецепторы каротидного гломуса : внимают участие в
регуляции секреции вазопрессина. При увеличении осмотического давления в крови
пульсы с рецепторов вызывают потение секреции вазопрессина, который стимулирует
реабсорбцию воды в почечных канальцах, тормозит диуез и нормализует
осмотическое давление. В больших дозах вазопрессин повышает давление крови. При
недостаточности задней доли гипофиза реабсорбция уменьшается, развивается полиурия
и обезвоживание организма (несахарный диабет).
Окситоцин стимулирует
мышцу матки, способствуя усилению родовой деятельности, регулирует лактацию.
Функция гипофиза контролируется гипоталамусом. Выше указывалось на существование
гипоталамо-нейрогиофизарной системы, состоящей из гупраоптических и
паравентрикулярных ядер передней гипоталамической области и нейрогипофиза.
Аденогипохиз также находится под контролирующим влиянием гипоталамуса. Опыты с
электролитическим повреждением и раздражением различных отделов гипоталамуса
показали, что аденогипофизарной областью, контролирующей функцию аденогипофи-за,
является медиобазальная часть гипоталамуса. Здесь вырабатываются
аденогипофизотропные гормоны, или рилизинг-гормоны (рилизинг-факторы), здесь же
находятся рецепторы для соответствующих тропных гормонов гипофиза. Передача
рилизинг-гормонов происходит через кровь. Рилизинг-гормоны проникают через
капиллярную сеть в портальную систему и далее к синусоидам и тройным клеткам
аденогипофиза. Механизм действия рилизинг-гормонов на секреторные клетки
аденогипофиза связан с повышением проницаемости и деполяризацией клеточных мембран.
К настоящему времени выделены и синтезированы рилизинг-гормоны по
отношению ко всем тройным гормонам гипофиза. Некоторые из них нашли применение
в клинике. Гона-дотропин-рилизинг-гормон — ГРГ (го-надолиберин) ' продуцируется
в супрахиазматической и медиобазальной области гипоталамуса, стимулирует
секрецию лютео- (люлиберин) и фолликулотропина (фоллиберин). Тиротропин-рилизинг-гормон
(тирелиберин) способствует освобождению тиротропина. Синтетические гонадотропин-
и тиротропин-рилизинг-гор-моны применяются в клинике с диагностической и
лечебной целью.