Анемия
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова
Кафедра терапии
Выполнила: студентка 6 курса
л/ф 49 группы
Процык Л.В.
Преподаватель: Савина Т.С.
Москва, 2000г
Резюме.
Возраст 73 года
Профессия
пенсионер (ранее – педагог, оператор ЭВМ)
Дата поступления
28.11.2000г
№ истории болезни
33980
2.Окончательный клинический диагноз.
Хроническая железодефицитная анемия
смешанного генеза в стадии обострения.
Деформирующий остеоартроз,
(преимущественное поражение тазобедренных суставов – анкилоз правого
тазобедренного сустава; коленных суставов; кистей; стоп), медленно
прогрессирующий, 3 стадия.
Артериальная гипертензия 2ст., лабильного
течения.
Мочекаменная болезнь, хронический
пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии
ремиссии.
Желчнокаменная болезнь, хронический
калькулезный холецистит в стадии обострения.
Наружный геморрой.
3. Обоснование диагноза.
Хроническая железодефицитная анемия
смешанного генеза в стадии обострения.
Диагноз ставится на основании
характерных жалоб (общая слабость, повышенная утомляемость,
головокружение), наличия выраженной бледности кожных покровов и
слизистых оболочек, голубоватых склер, данных анамнеза (неполноценное
питание, многолетнее присутствие вышеперечисленных жалоб), снижения
сывороточного железа до 6,3ед, Нв - 53, эр- 2,68*1012, цп 1.
Сопутствующие заболевания, в свою очередь, также способствуют анемии
(деформирующий остеоартроз, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь
- как латентно текущие инфекции с повышенным потреблением железа,
геморрой, рефлюкс-гастрит – как причина кровопотери).
Деформирующий остеоартроз
(преимущественное поражение тазобедренных суставов – анкилоз правого
тазобедренного сустава; коленных суставов; кистей; стоп), медленно
прогрессирующий, 3 стадия.
На
основании характерных жалоб (боль при движениях и в покое в области
пораженных суставов, механического характера, усиливающаяся утром и
вечером, ночью, при ходьбе и физической нагрузке; нарушение походки),
деформации костей кистей (узелки Гебердена, Бушара), стоп, коленных,
тазобедренных суставов за счет пролиферативных изменений, атрофии
межкостных мышц; значительное ограничения функции пораженных суставов,
начала прогрессирования заболевания в период климакса, отсутствия РФ при
преимущественном поражении дистальных межфаланговых суставов, данных
рентгенологического исследования обоих тазобедренных суставов /уменьшение,
деформация, асимметрия тазового кольца, неравномерное расширение лонного
сочленения, грубые деформации и дегенеративные изменения костной ткани
тазобедренных суставов/.
Артериальная гипертензия 2ст,
лабильного течения.
На
основании характерных жалоб на периодические подъемы АД до 180/100
мм.рт.ст (рабочее давление – 130/80) /в периоды обострения хронического
пиелонефрита/, сопровождающиеся головными болями, головокружениями.
Мочекаменная болезнь, хронический
пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии
ремиссии.
На
основании выявленной 30 лет назад лейкоцитурия, характерных для ремиссии
показателей в анализе мочи (норма), обнаружении при УЗИ почек включений
повышенной эхогенности до 4 мм, кисты правой почки (2 см в диаметре),
кисты левой почки (1,55 см в диаметре).
Желчнокаменная болезнь, хронический
калькулезный холецистит в стадии обострения.
На основании характерных жалоб
(боли в правой подреберной области после погрешностей в диете),
болезненности при пальпации в точках желчного пузыря, обнаружении при
УЗИ желчного пузыря – утолщение, уплотнение стенки, множества
конкрементов до 0,7см в диаметре.
Рефлюкс-гастрит.
На основании ЭГДС –розетка кардии
смыкается, в желудке в большом количестве вязкая желчь, складки
средней высоты, слизистая бледная.
Наружный геморрой.
На основании данных осмотра per rectum.
4. Лечение, его обоснование.
Диета 10б (Увеличено количество белка
животного происхождения и жира при ограничении рафинированных
углеводов. Разрешается 3г поваренной соли, 1л свободной жидкости. Жареные
продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога,
рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного
печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б
содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г
углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)
Феррум Лек – в/в 1р/д (так как при
приеме внутрь эффекта не наблюдается – показатели сывороточного железа,
количества эритроцитов, цветового показателя не изменяются) в
течение 5 дней. Исследование картины крови и сывороточного железа
через 5 дней. Препарат железа для парентерального введения для
терапии анемического синдрома.
Румалон - 1 мл в/м 1р/д 25 дней.
Экстракт хрящей и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения
суставного синдрома.
Комбинированный препарат, улучшающий
мозговое и периферическое кровообращение для терапии суставного
синдрома, улучшения кровоснабжения мышц.
Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.
Ангиопротектор.
Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.
Противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы в различных
органах препарат с анаболическим эффектом для лечения суставного
синдрома и стимуляции гемопоэза.
Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный
комплекс для ликвидации алиментарного дефицита витаминов.
5. Рекомендации
при выписке.
Дополнительные исследования:
стернальная пункция (т.к. наблюдается угнетение эритропоэза и лейкопоэза
(лей-2000)), ферритин (возможное нарушение белоксинтезирующей функции
печени, и, как следствие, нарушение транспорта железа).
Диета 10б (Увеличено количество белка
животного происхождения и жира при ограничении рафинированных
углеводов. Разрешается 3г поваренной соли, 1,5л свободной жидкости.
Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение
творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов
хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных
супов. Рацион 10б содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3
растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)
Феррум Лек – в/в 1р/д.
Румалон - 1 мл в/м 1р/д 25 дней.
Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.
Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.
Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.
Центрум 1 таб/д внутрь.
Укрепление мышечно-связочного аппарата
(ЛФК вне обострения ДОА).
Физиотерапия вне обострения ДОА
(озокерит).
Санаторно-курортное лечение.
Полная отмена НПВС (аспирина,
вольтарена, ибупрофена и пр.)
Больная питается неполноценно в связи
с материальными трудностями, в течение 15 лет принимала ежедневно
НПВС по поводу суставного синдрома, трактовавшегося ранее как
ревматоидный артрит (неправильное ведение больного). В период климакса
не проводилось заместительной терапии для предупреждения осложнений, в
частности, остеопороза, больная не наблюдалась, денситометрии не
проводилось.
7. Личное участие:
обходы с лечащим врачом, обход с зав. отделения, измерения АД и Ps.