Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени
Российский
Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей
хирургии педиатрического факультета
Преподаватель
Любский А.С.
История болезни
Ф.И.О….
Возраст: 56 лет
Дата поступления:
18.04.03
Куратор: ст.3 курса 334 группы
педиатрического
факультета РГМУ
Сарычев Евгений Евгеньевич
Паспортная часть.
1 Ф.И.О.: …
2 Возраст: 56 лет
3 Пол: женский
4 Место работы: пенсионер
5 Домашний адрес: г. Москва, …
6 Дата поступления: 18.04.03
7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких
вен правой голени.
8 Дата выписки: 28.04.03
Жалобы
Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и
покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.
Анамнез настоящего заболевания
Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала
усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи,
общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими
болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на
госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез
жизни
Родилась в 12.12.1947 году, единственным
ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставала. Занималась спортом
Наследственность
не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работала на швейной
фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической
нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.
Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3
раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный
гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.
Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Аллергологический
анамнез: непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад.
Беременностей
6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.
Перенесенные заболевания
ОРВИ,
Ветряная оспа.
Настоящее состояние
1.Общий осмотр
. Состояние
больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение гиперстеническое,
деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка
выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы
бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата,
эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные,
подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.
Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,
отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы
обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет
пропорционально и симметрично развит.
3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко
эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен,
удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на
магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная
артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не
усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница
|
местонахождение
|
правая
|
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4
межреберье
|
верхняя
|
в 3-м межреберье по l.parasternalis
|
|
|
левая
|
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5
межреберье
|
Границы абсолютной сердечной тупости
правая левый край грудины в 4
межреберье
|
|
|
|
верхняя на 4 ребре
|
|
|
|
левая на 2см кнутри от
среднеключичной линии в
5
|
|
межреберье
|
|
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено
во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический
шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в
подмышечную область шум не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не
выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также
в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе
половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота
дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое
дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия
|
справа
|
слева
|
5 ребро
|
-
|
l.medioclavicularis
|
6 ребро
|
-
|
l.axillaris anterior
|
7 ребро
|
7 ребро
|
l.axillaris media
|
8 ребро
|
9 ребро
|
l.axillaris posterior
|
9 ребро
|
9 ребро
|
l. scapulars
|
10 межреберье
|
10 межреберье
|
l.paravertebralis
|
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
|
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
|
Высота стояния верхушек легких:
|
слева
|
справа
|
спереди
|
4 см
|
4 см
|
сзади
|
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
|
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
|
Подвижность легочных краев
справа 5 см
слева 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних
отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление
проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая,
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные
дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет
выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка
в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной
области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции
сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается
шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу
ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из
подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не
пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом
отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности
не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные
границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней
подмышечной линии.
7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в
поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не
пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован
в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух
и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на
внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и
отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной
артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии
стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1
см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области
патологического процесса отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного.
1.
клинический анализ крови
2.
клинический анализ мочи
3.
биохимический анализ
крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин,
натрий, хлор, калий.
4.
Коагулограмма
5.
Флебография
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 100 г\л
эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.6
количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на
литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 55
лимфоциты 33
моноциты 10
СОЭ 20 мм\ч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
КФК 575
Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Гематокрит 40%
Ретракция кровяного сгустка 50%
Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой
голени.